A dengue é a doença de origem viral transmitida por mosquitos mais comum em todo o mundo. Só no Brasil, quase 1.5 milhão de casos foram registrados no ano de 2013.

A dengue não possui uma taxa de mortalidade muito elevada, com aproximadamente 40 óbitos para cada 100.000 casos registrados (0,04%).

A mortalidade ocorre quase que exclusivamente nos casos de dengue grave, também chamada de dengue hemorrágica, que é a forma de dengue que cursa com complicações, tais como choque circulatório, hemorragia digestiva e comprometimento de órgãos vitais, como fígado, coração e sistema nervoso central. Ao contrário da dengue simples, que tem baixa taxa de mortalidade, na dengue hemorrágica, o número de óbitos é superior a 10% dos casos.

A identificação precoce de casos potencialmente graves é essencial para que o tratamento seja iniciado o mais rapidamente possível, o que é capaz de reduzir a taxa de mortalidade da dengue grave para menos de 1%.

Sintomas da dengue

O quadro clínico da dengue pode variar desde casos praticamente assintomáticos até situações catastróficas, com hemorragias e falência de múltiplos órgãos. A dengue hemorrágica pode ocorrer com qualquer um dos 4 sorotipos existentes do vírus da dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4).

Na verdade, ela geralmente surge quando um paciente previamente infectado por algum sorotipo contrai novamente a doença, desta vez com um novo sorotipo. Acredita-se que a formas graves da dengue ocorram por uma resposta exacerbada do nosso sistema imunológico a esta segunda infecção. Portanto, pacientes que já tiveram dengue em algum momento de suas vidas e apresentam a sua segunda infecção são aqueles que devem ser observados com maior cuidado.

Dengue sem sintomas

Cerca de 15% das pessoas infectadas pelo vírus da dengue não desenvolvem sintomas, ou o fazem de forma tão branda que nem sequer suspeitam que têm a doença. A forma assintomática da dengue é mais comum em adolescentes e crianças em idade escolar. Um estudo realizado em mais de 2000 escolas na Tailândia em 2002 demonstrou que cerca de 53% das crianças que se contaminam com o vírus da dengue não desenvolvem doença febril de forma relevante.

Ainda não está claro que se esse grupo que desenvolve a primeira infecção da dengue de forma assintomática apresenta menos riscos de evoluir para formas graves caso venha a se contaminar futuramente com um novo sorotipo do vírus. O fato é que o quadro de dengue hemorrágica também é mais comum nos pacientes mais jovens, o que nos mostra que este grupo é o mais propenso a desenvolver as formas mais brandas e mais graves da dengue.

Nos pacientes que desenvolvem sintomas clínicos, a doença costuma ter duas formas de apresentação: dengue clássica e dengue grave (dengue hemorrágica).

Dengue clássica

A chamada dengue clássica ou dengue sem gravidade é a forma de apresentação mais comum desta virose.

O período de incubação da dengue, ou seja, o tempo de intervalo entre a picada do mosquito Aedes aegypti infectado pelo vírus e o aparecimento dos primeiros sintomas da doença, pode variar de 3 a 15 dias. Na maioria dos casos, porém, os primeiros sinais da doença surgem entre 4 a 7 dias.

A primeira manifestação da dengue costuma ser um febre alta, ao redor de 39ºC-40ºC, que surge de forma súbita. Dor cabeça, dor retro-orbital (dor por trás dos olhos), dor muscular, dor nas articulações, perda do apetite, fraqueza, cansaço, manchas vermelhas na pele, náuseas e vômitos são sintomas que costumam vir logo a seguir. A dor pelo corpo costuma ser tão forte que a dengue também é conhecida como a "febre quebra-ossos".

O paciente com dengue não terá necessariamente todos os sintomas listados acima, mas boa parte deles costuma estar presente. A febre alta associada à mal-estar, dor de cabeça e dores pelo corpo é forma de apresentação mais comum, ocorrendo em cerca de 80% dos casos.

A dengue também pode provocar sintomas comuns a outras viroses respiratórias, incluindo dor de garganta, tosse ou nariz entupido. Um terço dos pacientes podem ter um quadro clínico muito parecido com uma gripe mais forte, o que pode dificultar o diagnóstico. Diarreia não é muito comum, mas pode também ocorrer. Fezes pastosas, por outra lado, são frequentes e acometem quase metade dos pacientes.

A febre alta dura de 3 a 7 dias, e no momento que ela começa a baixar, os outros sintomas também costumam desaparecer. Um quadro de cansaço, porém, pode ainda persistir por algumas semanas após a resolução dos sintomas. Alguns pacientes apresentam um padrão bimodal da febre, ou seja, depois que a febre desaparece, ela volta subitamente por mais 2 dias, para só então desaparecer de vez.

Rash da dengue

O rash da dengue é um sinal que ocorre em mais da metade dos pacientes, geralmente após o 3º dia de febre. As manchas na pele são tipicamente avermelhadas, planas e distribuídas por tronco e membros. As manchas podem se coalescer, formando imagens parecidas com mapas geográficos, como pode ser visto na foto ao lado.

Uma das características do rash é que ele evanesce momentaneamente quando pressionamos a pele com os dedos. As manchas da dengue não costumam causar coceira, mas alguns pacientes referem algum grau de comichão.

O rash dura por volta de 3 dias e desaparece sem descamar ou deixar manchas na pele.

Manifestações hemorrágicas do dengue clássico

Alguns autores têm preferido a distinção entre dengue grave x dengue não grave, em vez de dengue clássica x dengue hemorrágica. Essa preferência faz sentido porque nem toda dengue que apresenta eventos hemorrágicos é necessariamente dengue hemorrágica. Sangramentos nasais, da gengiva, na pele e até nas fezes podem ocorrer no chamado dengue clássico. Conforme veremos a seguir, o que caracteriza a dengue hemorrágica (dengue grave) não é necessariamente a presença de hemorragia. Nem todos os pacientes com sangramento têm a forma mais grave da dengue.

Sintomas da dengue hemorrágica

A dengue grave ou dengue hemorrágica é uma evolução desfavorável de um quadro de dengue. Inicialmente, o quadro clínico é exatamente igual, não sendo possível distinguir quem evoluirá de forma favorável ou desfavorável. As complicações da dengue hemorrágica costumam surgir entre o 3º e 7º dia de doença, geralmente na mesmo momento que a febre costuma melhorar. No dengue clássico, o desaparecimento da febre indica que a doença está acabando. Já na dengue hemorrágica, o final da febre costuma marcar o início das complicações.

É por esse motivo que evolução da dengue pode ser dividida em fase febril (comum às formas graves e não graves da dengue), fase crítica (momento que as complicações da dengue surgem) e fase de recuperação, que é quando a doença cura-se.

Como já referido, apesar do nome dengue hemorrágica, o que define a existência de dengue grave não é a presença de eventos hemorrágicos, mas sim a ocorrência do que chamamos de síndrome do extravasamento plasmático.

Síndrome do extravasamento plasmático

Acredita-se que a dengue hemorrágica (dengue grave) ocorra não por atuação direta do vírus da dengue, mas sim por uma resposta exacerbada do nosso sistema imunológico, que acaba por criar uma resposta inflamatória por todo o organismo de forma mais intensa do que a necessária para combater o vírus invasor.

Uma das consequências mais graves é a disfunção endotelial, que é uma alteração das células que revestem os vasos sanguíneos, fazendo com que os mesmos fiquem mais permeáveis à água. O aumento de permeabilidade, que o ocorre principalmente nos capilares (vasos de pequeníssimo calibre), faz com que haja extravasamento de plasma do sangue para os tecidos ao seu redor. O plasma é a parte do sangue que não contém células. Ele é basicamente água, proteínas e sais minerais.

Quando o extravasamento plasmático é relevante, uma grande quantidade de água sai dos vasos sanguíneos e se deposita nos órgãos e tecidos. Esse fato gera duas consequências graves: a primeira é uma grande redução do volume efetivo de sangue circulante, que pode levar o paciente ao que chamamos de choque circulatório. A segunda consequência é a mobilização de grandes volumes de água para o pulmão, ocupando o espaço que deveria ser reservado para a absorção de oxigênio. O resultado final é uma falência respiratória, tal como se o paciente estivesse se afogando.

Outro local onde a água costuma acumular-se é a cavidade abdominal, provocando um quadro chamado de ascite.

O grau de extravasamento plasmático é quem define a gravidade da dengue. Se o quadro for brando, o paciente costuma passar bem por essa fase. Por outro lado, se disfunção endotelial for severa, o paciente pode evoluir para o óbito em apenas 24 horas.

O extravasamento plasmático é o evento definidor da dengue grave. Porém, eventos hemorrágicos são muito mais comuns na dengue grave do que na dengue clássica, motivo pelo qual esta forma mais severa de dengue também é chamada de dengue hemorrágica.

Como já referido, até o fim da fase febril, os pacientes com dengue grave e dengue clássica apresentam mais ou menos o mesmo espectro de sinais e sintomas. É somente na fase crítica que conseguimos identificar quem vai evoluir bem e quem corre risco de ter complicações.

Enquanto o paciente com dengue clássica melhora com o fim da febre, o paciente com as formas mais graves começa a apresentar os primeiros sinais de que algo não está correndo bem. Dor abdominal intensa, vômitos persistentes, queda da pressão arterial, sonolência, desorientação, dificuldade respiratória, pele pálida e fria, diminuição do volume urinário e hemorragias espontâneas, principalmente do trato gastrointestinal, são sinais de alarme.

Durante a fase mais grave, vários órgãos podem ser diretamente acometidos, como coração, fígado e sistema nervoso central.

Uma vez que o extravasamento plasmático tenha começado a ocorrer de forma intensa, o quadro evolui muito rapidamente. A dengue grave tem que ser imediatamente reconhecida, pois a reposição de líquidos por via intravenosa precisa ser iniciada o mais rapidamente possível para evitar que o paciente evolua para o choque circulatório.

A fase crítica dura apenas 24 a 48 horas. Depois deste período, o plasma extravasado começa a ser lentamente reabsorvido para a corrente sanguínea, fazendo com que o paciente melhore progressivamente ao longo das próximas 72 horas.

Alterações laboratoriais da dengue

Além do quadro clínico, composto pelos sinais e sintomas, as alterações laboratoriais também são muito importantes na investigação da dengue, seja ela clássica ou hemorrágica.

O hemograma é o exame laboratorial mais útil. Na fase febril, o achado mais comum é a leucopenia, que é uma queda no número de leucócitos, uma das principais células de defesa do nosso sangue. Outra alteração laboratorial típica é a trombocitopenia, que é a queda no número de plaquetas, as células responsáveis pelo início do processo de coagulação do sangue.

Em geral, na dengue clássica o número de plaquetas reduz-se, mas não cai abaixo dos 100.000 células por m³. Já na dengue hemorrágica, a trombocitopenia costuma ser mais intensa, frequentemente abaixo das 50.000 células por m³. É importante destacar que somente o valor das plaquetas não é suficiente para distinguir uma dengue clássica da forma hemorrágica.

Como na dengue grave há grande extravasamento de líquidos para fora do sangue, o resultado final é um aumento da concentração das células que lá permanecem. Como as hemácias são as células mais abundantes no sangue, um aumento súbito na sua concentração sanguínea é um sinal muito forte de que o sangue está perdendo água rapidamente. Portanto, um aumento de pelo menos 20% no valor do hematócrito costuma ocorrer horas antes do paciente começar a apresentar sinais de choque circulatório.

Além do hemograma, outra análises sanguíneas podem ser úteis na investigação da dengue. Alterações nas enzimas do fígado (TGO e TGP) são comuns e indicam hepatite pela dengue.

No pacientes com manifestações hemorrágicas, análises que avaliam a coagulação, como o INR e a PTT costumam estar alteradas.

Fonte: MD.Saúde